Plano Negou Sua Cirurgia? Isso Pode Ser Abuso

Seu Antônio, 68 anos, precisava de uma cirurgia com urgência recomendada pelo médico. Na véspera do procedimento, recebeu a notícia: o plano de saúde negou a cobertura, alegando que o procedimento 'não estava previsto' no contrato. Essa cena se repete todos os dias no Brasil — pessoas com exames, cirurgias e medicamentos negados por operadoras de planos de saúde, muitas vezes em momentos de extrema fragilidade.

A indicação médica é importante, mas não garante, sozinha, a cobertura do plano. Devem ser considerados o contrato, a segmentação, as carências, o rol e as diretrizes da ANS. Para tratamentos fora do rol, o STF fixou condições cumulativas na ADI 7265, incluindo avaliação técnica da eficácia e segurança e outros requisitos. Uma negativa abusiva pode ser contestada conforme o caso.

A ANS distingue o prazo de resposta à solicitação do prazo de garantia de atendimento. Em urgência e emergência, a resposta deve ser imediata; nas demais solicitações aplicam-se os prazos regulamentares. A negativa deve ser fundamentada e disponibilizada por escrito, conforme as normas atuais.

Diante de uma negativa, o primeiro passo é pedir a recusa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora — isso é um direito do consumidor. O segundo passo é reunir os documentos médicos: pedido do médico, relatórios, exames e histórico da doença. O terceiro passo é registrar uma reclamação formal na ANS, pelo site ou aplicativo Disque ANS, o que muitas vezes já resolve o caso rapidamente, pois a operadora é notificada e tem prazo para responder.

Se mesmo assim a negativa persistir, ou se o caso envolver risco à saúde, é possível buscar medidas judiciais, inclusive de urgência, para garantir o tratamento. Guardar prints, protocolos de atendimento, e-mails e gravações de ligações é fundamental para construir prova do que ocorreu.

Cada situação tem particularidades — tipo de plano, doença, urgência do caso — que podem mudar a análise jurídica. Por isso, o mais importante é buscar orientação de um profissional de confiança assim que a negativa acontecer, para entender os caminhos possíveis no seu caso específico.